Date de naissance: ___ ___ ___ ; Sexe: M , F ; Consultations: ___ ; Visites: ___
Profession(s): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse:
    Ville (avec arrondissement): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Département (pays si étranger):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Cas particulier: SDF, Nomade, Tourisme, Affaires, Hébergé, etc.: _ _ _ _ _ _
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Première consultation ou visite:  C  ,  V  ;  date:  ___ ___ ___
    Urgence: .  .  .  .  .   oui  ,  non  ,  non connu
    Accident:                oui  ,  non  ,  non connu
    ALD:  .  .  .  .  .  .   oui  ,  non  ,  non connu
    Ordonnance:              oui  ,  non  ,  non connu
    Certificat médical:  .   oui  ,  non  ,  non connu
    Arrêt de travail:        oui  ,  non  ,  non connu
    Examens complémentaires: oui  ,  non  ,  non connu
        préciser: biologie, RX, X:autre etc.:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Devenir: ...
        code: D: retour domicile, S: avis spécialisé, H: hospitalisation,
              T: trans. autre structure, C: cons. hopital., X: autre:_ _ _ _ _ _
    Paiement:  chèque , espèce , AMG , reporté , AG , AT , autre
Motif(s):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Deuxième consultation ou visite:  C  ,  V  ;  date:  ___ ___ ___
    Urgence: .  .  .  .  .   oui  ,  non  ,  non connu
    Accident:                oui  ,  non  ,  non connu
    ALD:  .  .  .  .  .  .   oui  ,  non  ,  non connu
    Ordonnance:              oui  ,  non  ,  non connu
    Certificat médical:  .   oui  ,  non  ,  non connu
    Arrêt de travail:        oui  ,  non  ,  non connu
    Examens complémentaires: oui  ,  non  ,  non connu
        préciser: biologie, RX, X:autre etc.:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Devenir: ...
        code: D: retour domicile, S: avis spécialisé, H: hospitalisation,
              T: trans. autre structure, C: cons. hopital., X: autre:_ _ _ _ _ _
    Paiement:  chèque , espèce , AMG , reporté , AG , AT , autre
Motif(s):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Dernière consultation ou visite:  C  ,  V  ;  date:  ___ ___ ___
    Urgence: .  .  .  .  .   oui  ,  non  ,  non connu
    Accident:                oui  ,  non  ,  non connu
    ALD:  .  .  .  .  .  .   oui  ,  non  ,  non connu
    Ordonnance:              oui  ,  non  ,  non connu
    Certificat médical:  .   oui  ,  non  ,  non connu
    Arrêt de travail:        oui  ,  non  ,  non connu
    Examens complémentaires: oui  ,  non  ,  non connu
        préciser: biologie, RX, X:autre etc.:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
    Devenir: ...
        code: D: retour domicile, S: avis spécialisé, H: hospitalisation,
              T: trans. autre structure, C: cons. hopital., X: autre:_ _ _ _ _ _
    Paiement:  chèque , espèce , AMG , reporté , AG , AT , autre
Motif(s):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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